ПІБ:

Дата народження (скільки повних років)

Місце проживання:

Склад сім’ї / Сімейний стан:

ПІБ і вік батька дитини:

ПІБ Ваших батьків:

Мобільний телефон:

Контактний телефон батьків:

Місце навчання (учбовий заклад, клас/курс, спеціальність):

Напишіть, чим займаєтесь у вільний час:

Термін вагітності, приблизна дата пологів:

Чи стоїте Ви на обліку в жіночій консультації? Якщо так, вкажіть адресу лікарні та ПІБ лікаря:

Чи є складнощі в сім'ї (батьки або молода людина) через Вашу вагітність (фізичного або психологічного характеру):

Ваші очікування від проекту (яка допомога Вам потрібна в зв'язку з вагітністю та майбутніми пологами)?:

Чи згодні Ваші батьки дати дозвіл на зйомку:

Так

Ні

Завантажте, будь ласка, своє фото і фото батька дитини:

з Правилами анкетування ознайомлений (а) і згоден (на):

Так