Ваши ФИО

Дата Вашего рождения

Образование, специальность

Место жительства

Мобильный телефон

Дополнительный мобильный телефон человека, с которым можно связаться, в случае если не удастся связаться с Вами

Электронная почта

Дети (их пол, возраст)

Ф.И.О партнера

Дата рождения партнера

Образование, специальность партнера

Сколько вы вместе?

Семейное положение

Сколько лет в официальном браке

Какая проблема в интимной жизни вас беспокоит?

Эта проблема была с самого начала? Если «нет» - как появилась?

Что по этому поводу думает ваш партнер?

Как эта проблема отражается на ваших отношениях?

Как проблема влияет на вашу жизнь в целом? На жизнь вашего партнера?

Пытались ли вы решать эту проблему? Как?

Что будет если проблема не решится?

Готовы ли вы и ваш партнер открыто рассказать о своей проблеме в эфире телеканала СТБ?

• Какие у Вас были проблемы в прошлом (в детстве, предыдущие браки, отношения и т.д.)?

Ранее вы принимали участие в каких-либо телевизионных проектах? В каких именно? В какой роли? (главная роль, роль второго плана, эпизод, массовка)